长沙县人民政府

一、出台的背景和过程

近年来，医保目录外费用的增长成为制约参保群众实际报销比例有效提升的主要原因。受“保基本”的定位和制度限制，对于这部分费用，医保政策无法充分保障。发展惠民型商业补充医疗保险，能够有效覆盖基本医保不予支付的费用。当前我省采用纯商业方式推广的“惠民保”“爱民保”，虽解决了高龄及患病群众投保问题，缓解部分参保群众的高额医疗费用负担，但也存在公信力不足、参保率不高、赔付率不高等一系列问题，普惠效果不理想。为进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展，充分发挥惠民型商业补充医疗保险对基本医疗保险的补充作用和梯次减负功能，切实提高参保群众实际报销比例，省医保局会同相关部门成立课题组，对全省惠民型商业补充医疗保险运行状况进行评估分析。根据课题研究成果，结合我省相关产品的实际发展经验，研究起草了《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《指导意见》，并于2023年11、12月向省直相关部门、各市州人民政府、主要商业保险公司和社会公众广泛征求意见。12月，省医保局与国家金融监督管理总局湖南监管局，组织10家主要商业保险公司召开了征求意见座谈会，统一共识。根据各方面的意见和建议，进一步修改完善，形成了《指导意见（送审稿）》。2024年1月29日，省政府常务会议审议并原则通过《指导意见（送审稿）》。

二、主要内容

《指导意见》分为五个部分，包括总体要求、基本原则、产品特征及保障范围、支持措施和有关要求。

（一）总体要求。对惠民型商业补充医疗保险产品，加大支持力度，加强规范程度，提高实际报销比例，进一步减轻参保患者医疗费用负担。

（二）基本原则有3条。一是政府引导、市场运作。政府部门积极引导、积极作为，对产品的设计、宣传、推广、给付等全过程，加强规范、指导和支持。企业对产品负主体责任，自主经营、自负盈亏。二是明确定位、互补衔接。实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补。三是惠民利民、可持续发展。筹集的保费除用于必要的运营成本和合理盈利外，全部用于参保人的待遇保障。同时也要加强产品精算，保障适度，确保制度稳健运行、可持续发展。

（三）明确了7个产品特征。一是在省人民政府相关职能部门和金融监管部门指导下开发，全省统一产品形态、统一保费价格、统一销售时段，确保产品具有较高的使用效能和抗风险能力。二是无限制自愿参保。我省基本医保参保人员可自愿投保，无其他限制性门槛，比如，年龄、职业、健康状态等。三是价格适宜。不能高于投保当年我省居民基本医疗保险个人缴费标准的50%。四是保障公平。投保、赔付等各个环节，不能区分群体，比如对既往症患者降比例赔付，要一视同仁。五是保本微利。企业盈利不高于5%，赔付不低于85%。六是一站式结算。与医保政策紧密衔接，投保患者在出院时与医保一起实现“一站式”赔付，无需再去保险公司提供资料索赔。七是共保运营。符合金融监管部门市场准入标准且有信誉有实力有服务能力的商业保险机构，自愿组成开放式共保体，进行商业运营。

（四）支持措施。包括支持宣传推广、允许职工使用个人账户余额购买、税收扣减、鼓励社会对困难群众投保予以资助、信息系统支持、服务管理优化、风险管控协同等。

（五）有关要求。主要是统一思想认识、加强组织推动、强化风险防范、抓好宣传引导。

湖南省医疗保障局

2024年2月20日

来源：http://www.hunan.gov.cn/hnszf/xxgk/jd/bmjd/202402/t20240220_32879298.html