长沙县人民政府

近日，经省人民政府同意，省人民政府办公厅印发了《关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号）（以下简称“《长效机制》”）。现将有关内容解读如下：

    一、起草背景

    党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，习近平总书记多次指示批示，要求加强医保基金监管。2020年6月和2023年5月，国务院办公厅先后印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），要求加快推进医保基金监管制度体系改革，全面建立医保基金常态化监管机制。

    为深入贯彻习近平总书记系列指示批示精神，落实党中央、国务院和省委省政府相关决策部署，2021—2022年，省医保局会同15个省直部门，在全省范围组织开展了打击欺诈骗保集中整治工作。集中整治期间，全省共检查定点医疗机构24742家，处理12567家，其中暂停医保协议456家，解除医保协议57家，并围绕经办内控、部门协同、问题线索移送等方面，着力建章立制，进一步筑实监管防线。在此基础上，省医疗保障局全面总结，深入分析，牵头起草了《长效机制》。

    二、总体要求

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持党委领导、政府负责、社会共治相结合，坚持行政监管与协议监管相结合，坚持专项行动与长效机制建设相结合，惩防并举、强本固基，加快构建权责清晰、协同发力、系统集成、规范高效的医保基金使用常态化监管体系。

    三、主要内容

    《长效机制》从强化责任落实、实施常态监管、健全监管机制、加强组织保障等方面明确了相关举措与要求。

    （一）强化责任落实。明确政府属地监管责任、医保部门监管主体责任和定点医药机构自我管理主体责任、相关部门综合监管责任。同时，还明确了各级医保行政部门对经办机构的监管责任。

    （二）实施常态监管。做实协议监管，强化定点准入管理，强化费用审核稽核工作。做实飞行检查，全面规范医保基金飞行检查制度，实行计划管理。做实专项整治，医保、公安、卫生健康等部门协调联动，常态化开展专项整治行动。做实社会监管，完善举报投诉机制，健全社会监督员等制度，落实举报奖励制度。做实信用监管，建立用人单位、参保人、定点医药机构、医药企业等医保基金使用相关主体信用档案，推动医保行为信用分级分类监管。

    （三）健全监管机制。实行医保违法违规问题清单管理制度，建立医保违法违规复杂性问题论证机制，探索建立医保基金监管标准体系。完善部门信息共享机制和部门协同工作机制，建立异地协同监管机制。依托全国统一的医保信息平台，综合运用智能监管等子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态监管。充分发挥协议管理与行政监管综合效益，做好协议处理与行政处罚的有效衔接。建立医保基金监管信息报送制度，强化预警监测和提前研判，建立严重问题、相关重大社会负面舆情等函询或约谈机制。

    （四）加强组织保障。各级人民政府要切实加强对医保基金监管工作的组织领导，将医保基金监管工作列入重要议程。完善机构建设，加强监管资源配置。加强督导考核，探索建立基金监管工作容错纠错制度。加强宣传教育，强化舆论引导，持续增强人民群众对医保基金安全稳定运行的信心。