长沙县人民政府

各镇（街）社会事务办、局机关各科室、县医疗保障事务中心、各协议医药机构：

现将《2020年长沙县医疗保障工作要点》印发给你们，请认真抓好落实。

附件：2020年长沙县医疗保障工作要点

长沙县医疗保障局

2020年 4 月 9 日

2020年长沙县医疗保障工作要点

2020年医疗保障工作的总要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神，按照省市县委的安排部署，坚持以人民健康为中心，提升医疗保障待遇，落实重点改革任务，严厉打击欺诈骗保行为，持续优化经办服务，为全县参保群众多谋健康福祉，推动我县医疗保障事业高质量发展。

一、提高医疗保障待遇水平

1.提高医疗保障待遇。坚决贯彻落实国家省市医保待遇政策文件要求，结合我县实际，统筹提高医保待遇水平。城乡居民大病保险起付线降低至22324元，0至3万元（含）段大病保险报销比例提高5%，城乡居民门诊报销比例提高到70%。落实特慢病病种待遇标准。执行省市重大疾病特殊药品品种及待遇标准，做好抗癌药物保障工作。完善“高血压糖尿病”门诊用药保障，依托基层医疗卫生机构，在门诊发生的降血压、降血糖的药品费用，政策范围内不设起付线，由统筹基金支付70%，切实减轻参保患者医疗负担。积极探索城乡居民补充医疗保险制度，提升城乡居民医疗保障获得感。(责任科室：业务指导科、医疗保障事务中心)

2.健全医疗保障制度。一是严格按照国家省市部署实施医疗保障待遇清单管理制度，对标省市，政策用足，短板补齐。二是完善医疗救助机制，加大信息比对，探索医疗救助对象精准识别新机制，严格救助程序及标准，规范医疗救助流程；继续强化“一站式直接结算救助”和“医后救助”手段，切实解决边缘户因病致贫问题。三是积极配合税务、人社部门做好城乡居民、城镇职工参保征缴工作，实施全民参保计划，全面清理参保数据，对全县参保情况进行再统计，再分析。加强政策宣传，切实调动老百姓参保积极性，不断提高城乡居民参保面、覆盖面，确保城乡居民医疗保险参保率达95%以上。四是配合做好基金市级统筹工作，按时间要求完成各阶段工作任务，妥善解决历史遗留问题，年底前全面完成基金市级统筹有关工作。(责任科室：业务指导科、医疗保障事务中心)

3.全面做好疫情防控医疗保障。严格贯彻落实国家、省、市新型冠状病毒感染的肺炎确诊病人医保政策，做好疑似患者医疗费用综合保障工作，确保患者不因费用问题影响就医；对收治病人较多的医疗机构加大基金预付力度，减轻医疗机构垫资压力；及时与医疗机构结算，确保收治医院不因支付政策影响救治；加大监管力度，对县内协议零售药店进行督查，打击囤积奇居、哄抬物价行为，做好疫情防控期间防疫物资保价稳价工作；全面落实疫情期间阶段性减征和缓缴职工基本医疗保险工作，减轻单位负担，助推复工复产。(责任科室：医疗保障事务中心、综合监督科)

二、坚决打赢医保脱贫攻坚战

4.狠抓医保扶贫各项硬任务的落实。严格执行我县《全面小康决胜年行动方案》，落实参保资助政策，将建档立卡贫困人口全部纳入城乡居民医保和大病保险制度覆盖范围。加强动态监测和精准参保，实现贫困人口悉数入库，确保不漏一人。继续执行健康扶贫“一站式”综合保障政策，确保贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到89%；经转诊程序在县域外住院医疗费用实际报销比例达到80%（含29种大病）。开展医保扶贫“回头看”，建立问题发现机制，全面解决存在的突出问题，确保考核验收“零扣分”。(责任科室：医疗保障事务中心)

三、继续加强医保基金监管

5.日常监管突出重点。加强日常监管，对欺诈骗保坚持“零容忍”，结合举报投诉和智能平台信息审核，将基金用量大或增量异常的协议医疗机构纳入日常重点监管范围；以落实新版医疗收费目录和医保药品目录为切入点，重点查处普通住院违规收费、无指征住院、无指征检查和超范围用药等违规违约行为；全面落实《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，根据省市出台的配套措施，将协议管理、行政处罚、司法监察、追责问责等多项手段全方位监管融入日常。加强监管制度建设,规范监督管理流程;,加强教育培训和监管队伍自身建设，防控内部风险，提高监管能力。(责任科室：综合监督科)

6.专项整治形成长效。继续开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项行动，坚持自查自纠与随机抽查并重，曝光典型案例，引导公众正确认知和主动参与基金监管。继续开展住院在床管理专项检查，严厉打击空挂床、虚假住院、小病大治等违规行为。规范特门诊待遇管理，明晰各方责任，加大核查力度，增加违规成本。适时组织开展POS机刷卡、单病种住院、门诊统筹、两病政策落实情况专项检查。(责任科室：综合监督科)

7.监管方式不断创新。充分发挥数字化监管作用，加强协议医疗机构诊疗数据智能监审动态分析，完善医疗服务监管评价体系。对医疗机构次均费用、日均费用、不合理增长费用、违规违约人次及结算服务质量等信息综合排名，定期通报，纳入年度绩效评价，结果直接与当年预留返还费用及来年次均费用标准挂钩，扩大监管作用和效果；充分发挥社会监督员作用，定期邀请监督员对特门特药核准、协议医药机构评估等工作开展监督；探索建立医保基金第三方监管机制，采用政府购买服务方式，引入专业力量对业务办理、费用支出等进行审计；畅通举报投诉渠道，落实举报投诉奖励制度，切实加强医保基金全方位监管。(责任科室：综合监督科)

四、全面落实重点改革任务

8.落实药品及耗材集中采购制度。全面落实国家及省市药品集中带量采购工作，督促各公立医疗机构做好中选药品专项集采，落实基金预付，确保药品集中招采在我县落地见效，切实减轻老百姓医疗负担。(责任科室：业务指导科)

9.加强定点医药机构管理。根据医药机构定点管理办法，不断完善我县定点医药机构协议范本，优化、规范协议服务关系，继续完善医保支付谈判协商制度，扩大单病种范围，严格协议管理，提高基金使用效率。制定协议医药机构记分制管理办法，实行分级分类考核，建立日常动态记分和年度综合评分相结合的考核管理模式，强化考核结果运用，制定村卫生室、社区卫生服务站门诊协议医疗机构准入标准。(责任科室：业务指导科、医疗保障事务中心、综合监督科)

10.规范医疗服务价格管理。全面落实国家《新增医疗服务价格项目管理办法》，狠抓新版医保药品目录落地。落实取消医用耗材加成和医疗服务价格调整工作，完善补偿机制，加强公立医院医疗服务价格和医疗费用的监测管理，确保医疗服务价格同城同等级同价格。(责任科室：业务指导科、医疗保障事务中心、综合监督科)

五、提升公共服务水平

11.优化经办服务。规范经办服务管理流程，推进医保公共服务标准化规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南。做好网上政务办理服务，推进“互联网+医保政务服务”。继续委托第三方承办意外伤害、非直接结算、大病医疗保险报账工作。优化结算方式，改善服务质量，推进实施医疗业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。优化公务员体检套餐、体检模式及经办服务，提高体检实效。稳步推进村卫生室（社区卫生服务站）纳入门诊报销范畴，不断完善医保便民措施。(责任科室：业务指导科、医疗保障事务中心)

12.优化异地就医联网结算。以简化流程为重点，以切实解决参保群众“垫资难”、“跑腿难”为目标，简化证明和备案手续，方便外出农民工和外来就业创业人员备案。按照上级医疗保障部门要求，实施开展异地就医费用直接结算工作，探索开展异地就医协议管理和智能监控。(责任科室：医疗保障事务中心)

六、加强自身能力建设

13.全面夯实党的建设。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示。巩固和扩展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。严格遵守党内各项规章制度，严肃党内政治生活，持续加强作风建设，坚持纠四风，正作风。不断完善内审控制制度，组织精干力量定期开展内部审查；扎牢制度的笼子，坚守廉政底线，增强廉洁从政意识。把握意识形态主导权，严格落实意识形态工作责任制，把握意识形态主导权。深入开展全县医疗保障系统行风建设，形成医保行风建设长效机制。(责任科室：办公室、业务指导科、医疗保障事务中心、综合监督科)

14.加强干部队伍建设。扩展干部发展平台，大力培养优秀中青年干部，不断增强队伍凝聚力、创造力、战斗力。加强医保干部教育培训，通过“请进来，走出去”的方式，邀请专家教授授课，打造一支“提笔能写，开口能说，问策能对，遇事能办”的医保铁军。（责任科室：办公室）

15.加大医保宣传力度。统筹考虑新闻宣传、舆情引导和政策制定，深度阐释关注热点，及时回应社会关切，系统梳理我县的医疗保障政策待遇，编印成册，提高医保政策知晓度。依托传统媒体、新媒体，宣传医保领域成就亮点，挖掘先进典型事迹，树立良好的医保新形象。加强与省局、市局及县委办、县政府办信息沟通对接，及时准确报送我县医保工作进展、亮点及经验做法。(责任科室：办公室、业务指导科、综合监督科、医疗保障事务中心）

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