长沙县人民政府

各镇（街）社会事务办、局机关各科室、县医疗保障事务中心、各协议医药机构：

　　2019年全县医疗保障工作总体要求：深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，按照国家、省、市医疗保障局的工作安排和要求，坚持以人民为中心的发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，立足新起点、树立新形象，完善保障体系，健全管理机制，提高服务水平，维护基金安全，全力推动我县医疗保障事业健康持续发展，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

　　一、 强化医保基金监管

　　1、继续开展打击欺诈骗保专项行动。按照国家和省市的统一安排部署，从4月份开始，全面开展打击欺诈骗保专项行动，通过实地检查、智能审核、随机抽查等形式，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，重点查处涉黑涉恶、诱导住院、过度医疗、违规收费、弄虚作假等欺诈骗取医保基金的违法违规行为，发现一起，查处一起，通报一起，坚决打击，绝不姑息，形成打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势。

　　2、创新监管手段。全面贯彻落实国家和省医疗保险监督管理办法。严格落实举报奖励制度，重点奖励举报定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金的行为，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。建立协议医药机构“负面清单”制度，协议医药机构出现负面清单所列情况之一的，一律解除服务协议，并且三年内不得申请。建立医保监管引入第三方力量参与的工作机制，从“两代表一委员”和各级医疗机构中选聘一批专业能力强、公道正派、热心医保事业的人士，担任医疗保障社会监督员，参与对协议医药机构的监督检 查，对医保监管工作提出意见建议。探索建立违规违约定点医药机构、医保医师和参保人员名单登记制度，实行失信联合惩戒机制。

　　3、形成监管合力。认真落实国家医保局、国家卫生健康委、公安部、药监局等四部门印发的《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》精神及省市安排部署，联合纪委监委、卫生健康、市场监管、财政、公安、人社、审计等相关职能部门，建立部门联合监管协调机制，统筹推进医保监督的协调指导和重大案件查处，加强信息交流，建立“一案多查”、“一案多处”制度，查实的违法违规案件，及时通报相关职能部门，形成监管合力。

　　二、完善医疗保障体系

　　4 、做好医保扶贫工作。认真落实《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案》，整合相关政策和资金渠道，完善贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助三重保障机制，确保实际报销比例不低于90%。落实贫困人口参保财政补助政策，确保应保尽保。落实基本医保、大病保险、医疗救助等健康扶贫优惠政策，提升贫困人口医疗保障水平。完善健康扶贫“一站式”结算，为贫困人口提供更为便捷的就医结算服务。

　　5、梳理规范政策。全面梳理国家、省、市、县涉及医疗保障的政策文件，建立待遇清单制度。认真执行医疗保险、生育保险和医疗救助的各项政策、待遇标准。做好职工医疗保险和生育保险整合的有关工作，健全完善统一的城乡居民医保和大病保险制度。继续落实公务员医疗补助制度。切实加强离休干部医疗保障工作。

　　6、加强医药服务管理。积极落实国家药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，制定医药机构的医保协议管理办法和结算政策，建立健全协议医药服务考核评价机制和动态准入、退出机制。规范协议医药机构评审认定、特门特药待遇和离退休人员享受医保待遇认定管理，组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。

　　三、落实重点改革任务

　　7、持续推进“放管服”改革。认真落实“四个一”“四个办”的要求，全面清理政务服务事项，依托新医保信息平台的建设，通过系统整合基本医疗保险、大病保险、健康扶贫、医疗救助等业务流程，进一步规范和优化办理流程，减省证明材料，实现参保群众在协议医疗机构就医“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

　　8、深化支付方式改革。加强医疗保险基金预算管理，合理编制预决算，强化预算执行；扩大单病种范围，进一步完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，不断提高医保基金的使用效率；认真落实按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革、药品耗材招采制度改革和医疗服务价格改革任务。

　　四、提高经办服务水平

　　9、优化经办流程。进一步梳理和规范异地就医备案、非定点医疗机构就医、医保先行支付、转诊转治等业务的申报及经办流程，全面落实跨省异地备案登记直接结算。加强与民政部门的对接，积极主动做好医疗救助职责的划转工作，理顺医疗救助的办理流程，确保救助不脱节、不断档。进一步推进“互联网+医保”的发展，大力实施“网上办”，加大信息 公开力度，搭建县、乡、村三级帮代办服务体系，不断优化经办服务新模式。

　　1 0. 做好政策宣传。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。充分利用宣传海报、报纸、电视等传统宣传手段的基础上，创新宣传形式，采取群众喜闻乐见的宣传方式，提高宣传效果，重点开展打击欺诈骗取医保基金集中宣传月活动。加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度强化医保系统上下沟通协调，形成良好的公众认知度。

　　11、提高服务水平。配合税务部门做好医保缴费职能划转工作，优化缴费流程，确保足额征缴到位。认真做好公务员年度健康体检工作，提高体检标准，加强后续管理与服务。切实做好企业退休人员两年一次的健康体检工作，全面提高体检率。加强信息化建设，依托新医保信息平台的上线运行，开发可查询模块，改善群众的体验，提高政策宣传的精准度。

　　五、加强自身能力建设

　　12、加强队伍建设。按照机构改革的要求，及时补充工作人员，选优配强科室负责人，充分调动乡镇监审员的积极性，加强年轻干部培养，为年轻干部的成长搭建平台、提供舞台。开展“每月一课”，定期邀请专家学者讲课，全面提高队伍业务能力和专业素质，要求机关工作人员积极参加执法考试，提高依法行政能力。加强日常管理，深化全员绩效考核，激发干部队伍活力。开展文明创建工作，打造医保良好精神风貌。

　　13、加强党的建设。全面贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等一系列党内法规，切实加强党的建设工作，加强党支部“五化”建设，局党组定期研究机关党建工作。坚决整改医保工作中的形式主义、官僚主义问题，带头改进文风会风，带头改进调查研究，从严控制检查评比，切实为基层减负。认真履行“一岗双责”，落实 “三书”制度， 执行“三重一大”集体决策议事规则，坚决落实医保系统《工作人员十二条禁令》的纪律规定，积极参与“清风星沙廉洁文化”特色品牌建设行动，创建“清心医保”品牌，营造风清气正的干事创业氛围。

　　长沙县医疗保障局

　　2019年5月28日